Semiologia Medica - Fisiopatologia, Semiotecnia y Propedeutica Argente Alvarez. iCuál es su diagnóstico? El cuadro 67-4-2 resume las principales indicaciones de contraste, tanto en la TC como la RM y los exámenes angiográficos no invasivos. También faltan las papiias fungiformes en la lengua, con perdida dei sentido dei gusto, trastornos vaso motores que causan acrociatiosis, hiperhidrosis, vômitos, labilidad emocional v de ía presión arterial, trastornos en el crecimiento, cifoescoliosis, arreflexia profunda e insensibilidad al dolor, Se produce la perdida, en los nervios perifé ricos, de las fibras C pequenas no mielinizadas y de las grandes mielinizadas; también se han observ ado câmbios en la columna intermediolateral de la médula espinal v en la formación reticulada dei tronco cerebral. La res puesta es consensual. Entre las más frecuentes se encuentran los tumores (primários y secundários), malformaciones vasculares (aneurismas, malformaciones arteriovenosas), isquemias, hemorragias, lesiones de la sustância blanca (esclerosis múltiple), infecciones (encefálitis, abscesos) epilepsia (esclerosis mesial, anomalias congênitas dei desarrollo cortical) y demencias. Como la medula termina en la vértebra Ll y el saco durai, en la vértebra S2, se forma un extenso es pado ocupado por LCR y raíces nerviosas lumbares, sa cras y coccígeas, que se denomina c o la d e c a b a llo (fig. El Doppler color per mite exámenes más rápidos y representativos, ya que acorta el tíempo necesario para hallar zonas anormales, A partir de los buenos resultados de la cirugía carotídea en las estenosis de alto grado (mayores dei 70%), el ecoDoppler se ha transformado en el método no invasivo de eleccion para el estúdio de las carótidas en pacientes con ataques isquémicos transitórios y episodios isquémicos menores. Examen físico Para orientar el diagnóstico de la debilidad muscular se tendrán en cuenta los hallazgos en los siguientes ele mentos dei examen f ísico. En especial, determinadas arritmias cardíacas, como la fibrilación auricular, se aso cian ffecuentemente a la enfermedad cerebrovascular de tipo tromboembólica. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV El nervio óptico transcurre por el canal óptico y sale de la órbita a través dei foramen optico. Fig. C aso clinico 63-10-1 Homero, de 56 anos, concurre a la consulta acompanado de su esposa por presentar cefalea matutina, somnolencia y trastor nos en la concentración diurnos, y câmbios de carácter de vá rios meses de evotución. 67-1 Punción lu m bar ^ Véase Autoevaluación cap. Esta, a su vez, por su prolongación axonal, actúa sobre la motoneurona alfa y la gamma inhíbiéndoias, y de esa manera, al con trolar tambián motoneuronas sinérgicas, contribuye a li mitar la excesiva sincronización de la actividad de estas (fig. Los defectos campimétricos se denominan congruen tes cuando existe una correspondência punto por punto dei detecto en cada campo. T a J - 1. El • • ••• H Ht« • • booksmedicos.org Exam en físico * Pares craneales 1287 Fig. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Reflejos superficiales o cutaneom ucosos Se obtienen por estímulos que actúan sobre la super fície cutânea o mucosa. Una vez alií, se inyecta el contraste, se tine ei árbol vascular y se toman imáge nes de rayos X con ei angiógrafo digital. 2005). INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV C o m e n t á r io La punción lum bar debe realizarse sin dem ora, justam ente porque se trata de un paciente inm unodeprim ido a raiz dei tratam iento prolongado con corticoides, situación en la cual todo cuadro infeccioso es potencialm ente grave. Entre eilas, la que mayor importância clínica asistencial tiene es la difusión, dado que constituve la técnica capaz de detec tar isquemia aguda en forma más temprana (minutos) (fig. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV sobre distintas áreas, según la via que se desee evaluar (p. Se presenta con una relación hombre/mujer de 4:7, y la edad de comienzo en ambos sexos es alrededor de los 50 anos (caso clínico 63-3-2). amígdala cerebelosa, a convulsiones y signos de comprorniso corticoespinal. Para su sorpresa encuentra ausência de Ia sensibilidad dolorosa con conservación de Ia táctil en ambos miembros superiores. Tiene una limitación técnica (ventana di fícil) y otra clínica (falta de información apropiada para interpretar los hallazgos). Se debe comparar el tamano pupilar de un ojo con el dei otro. Fisiopatología, semiotecnia y propedéutica. El examinador toma con una mano la leiigua dei paciente y la mantiene fuera de la arcada dentaria. La patogenia de esta enfermedad podría estar relacionada con un tras torno en el factor de crecimiento nervioso o con un defecto en la síntesis de noradrenalina por déficit hereditá rio de dopamina-beta-hidroxilasa. Prueba de los índices. Hay diferentes causas de parkinsonismo que se pue den dividir en tres grupos: idiopático (enfermedad de Parkinson); sintomáticos (fármacos: neurolépticos; tóxi cos; manganeso, 1 -metil-4-fenil-l,2,3,6 tetiahidropiridina [MPTP]) v parkinsonismos asociados con degeneraciones multisistémicas (parálisis supranuclear progresiva, atro fia olivopontocerebelosa, enfermedad de Shy-Drager). El tam an o y duración de esta depende de la circulación colateral y es sobre ella que actúan los fármacos trom bolíticos que se utilizan con una ventana de tiem po de 4-5 horas. 65-9-1. C aso c l ín ic o 1255 Entre sus causas se encuentran el adenoma de bipófisis, el meningioma paraseíar, el aneurisma de la carótida interna y los craneofaringiomas (caso clinico 63-8-5 ). 4, Hemianopsia hom ônim a derecha (no congruente). 65-3-17. Las convulsiones también pueden producir sintomas visuales transitórios y el EEG puede poner de manifiesto la actividad epileptiforme. Este examen incluve los siguientes parâmetros: eiectroencefalograma, ocuiograma y electromiograma submentoniano (cuadro 63-10-2), necesarios para la obtención de un adecuado registro dei sueno. Siempre con los ojos cerrados. Endocrinología Clínica de Alicia Dorantes, Cristin... Endocrinología Básica y Clínica de Greenspan 9ª Ed, Williams de Tratado de Endocrinología 11ª Ed, Gastroenterologia Clinica de Federico Roesch Dietlen, Manual de Gastroenterología de Tadataka Yamada 2ª Ed, Libro de Suturas Wound Clousure Manual (español), Heridas y Cortes de Alexander T. Trott 3ª Edición. Es incapaz de incorporarse de acostado a sentado (nm niobra d e Gowers) y, para pasar de sentado a la posición de pie va "trepando por su propio cuerpo": apoya las manos primero en sus rodillas y luego en sus caderas. De igual manera, pero con una aguja, se examina la sensibilidad dolorosa en el mismo te rritório y también de manera circular "en blanco de tiro" desde los lábios hacia atrás. El examen neurológico es normal. Signos de alarma de Ias cefaleas (critérios de indicacíón de estúdios por imágenes) Cefalea de reciente comienzo - Dolor nuevo sumado a uno anterior La cefalea previa cam bia defrecuencia o intensidad Los paroxismos dolorosos de ia neuralgia dei trigémino podrían ser causados por una combinacíón dei in cremento de la actividad aferente v un decremento de la inhibición segmentaria que ocasiona una respuesta excesiva a los estímulos táctíies por parte de las neuronas mecanorreceptoras de bajo umbral y ias de rango dinâ mico rápido (ambas situadas en los núcleos trigeminaíes). ej., en pacientes que sufren epilepsia), se produce una desviación espasmódica de los ojos hacia las extremidades afectadas, o sea, hacia el sector contralateral a la lesión frontal. El peor dolor de su vida A Ia cefalea se agregan uno o más sintomas (problemas en Ia visiôn, Ia fuerza muscular, ta sensibilidad, dificultad para hablar, vertigo) aunque desaparezcan en pocos m i nutos El dolor es desencadenado por esfuerzos (actividad física, sexual, tos, etc.) INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Puede presentarse en forma aislada o asociarse con otros trastornos neurológicos, por ejem pio signos piramidales o sensitivos, lo cual depende de la enfermedad causai. Los me canismos más comunes incluyen la laceración (corte total o parcial dei nervio), la presión externa (compresión dei nervio) y el estiramiento. Ei llamado signo de la pierna o contra lateral de Brudzinski se fcusca con el paciente en decúbito dor sal, flexionando una pierna sobre el muslo y este sobre la pélvis. FACIES La evaluación de la facies, o de ia expresión facial, puede ayudar en el diagnóstico neurológico. C o m e n t á r io El golpe produjo un m ovlm iento anteroposterior dei encéfalo dentro dei cráneo, Io que generó que la lámina cribosa dei et moides seccionara los axones de la via olfatoria. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Recuerdo anatôm ico (fig. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Refíejos osteotendinosos (ROT) En las paresias por lesiones musculares o de la placa neuromuscular (p. Argente - Semiologia Medica. En ei cuadro 66-7-1 se presentan los hailazgos de las mononeuropatías de los miembros superiores e inferio res, y a continuación se describen las mononeuropatías de mavor relevância clinica. Enfermedades dei nervio óptico Se manifiestan por disminución de la agudeza visual, edema de papila y alteraciones dei campo visual. Los antecedentes farm acológicos también deberán considerarse, De hecho, diversos medicamentos pueden producir sintomas nerviosos periféricos (vincristina, antirretrovirales, nitrofurantoína, isoniazida), temblor (salbutamol, fenoterol, amiodarona), bloqueo neuromuscular (antibióticos aminogucósidos), miopatía (estatinas), hipertensión endocraneana (vitamina A en ninos), ataxia (alcohol, fenitoína). Reflejo consensual: se estimula la pupila y se observa la respuesta en ia opuesta. Otro ejemplo particular de distonía es una variedad cuyos sin diferenciai! Sensibilidad postural o batiestesia Es la posibilidad de identificar cuándo un segmento corporal se mueve en forma pasiva: cin estesia , y en qué posición se lo ubica: e s ta to e s te s ia . Las convulsiones de la abstinência alcohólica y de la cocaína constituyen una em erg enda médica y requieren intervenciones terapêuticas inmediatas. 2. Factor desencadenante 4. Motivos de consulta C aso c l ín ic o 66-9-1 Sheriock, de 66 anos, con antecedentes de hipertensión arte rial, diabetes y tabaquism o, concurre a la guardia por presen tar inestabilidad en la marcha y lateropulsión hacia el lado derecho, de aparición brusca. Puede ser también de origen metabólico (diabetes, gota), observarse en la lepra, el síndrome de Guillain-Barré (en este caso puede ser bilateral o dipleiía facial), ias meningitis basales (tuberculosis, lúes), las leucemias y los linfomas (por infiltración), los tumores dei ângulo pontocerebeloso (con compromiso agregado dei VIII par), el herpes zóster (sin- CUADRO 65-2-1. La biopsia de nervio tiene escaso rédito diagnóstico y en general no debe ser indicada en pacientes con polineuropatías distales simétricas subagudas o crônicas. Las vias aferentes involucradas en esta prueba no dependeu de los barorreceptores, pero la respuesta es solo de caracter cuaiitativo. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Debe diferenciarse de la fatiga, que es la percepción subjetiva de debilidad; la paresia es la evidencia objetiva de disminucion de fuerza muscular. mandíbula. Related Papers. La a p o p lc jía h ip o fis a r ia se produce cuando un ade noma sufre una hemorragia, un infarto o ambos. (véase el capítulo 66-5 Síndrornes sensi tivos.) movimientos para contrarrestar el movimiento anormal, de tal modo que lo que se ve en el examen es la suma dei movimiento anormal más la maniobra que el paciente realiza para bloquearlo. 66-6-4. 65-5-1). booksmedicos.org 1234 Parte XIII ■Sistema nervioso CLFADRO 63-4-3. En ocasiones presentaba mar cha de payaso, En el exam en físico se evidencio livedo reticularis en ambos miembros inferiores. No es de utilidad en la evaluación de traumatismos craneoencefálicos, accidentes cerebrovasculares y/o tu mores, ni contribuye con el diagnóstico etiológico de las cefaleas. El descenso brusco de la tensión arterial al incorporarse {hipotensión ortostática) provoca una sensación de desvanecimiento. - iC uánto duran los episodios? Exploractón dei VIII par (rama coclear), A. Prueba deW eber. Un párrafo aparte merece la llamada hipertensión endocraueana benigna o idiopática, también conocida como meningitis serosa ventricular o seudotumor cere bral. Enseñanza - aprendizaje centrada en la persona. También existen regiones específicas para las cuales esta técnica es alta mente sensible, como la región selar, las cisternas pontocerebeíosas, las órbitas, el macizo facial y el cuelio. La fase lenta dei nistagmo es hacia el oído afectado. Si es así, a esta alteración se la deno mina visión cu en ta d ed os. La incontinencia urinaria puede estar indicando la presencia de una vejiga neurogénica, de origen neuroperiférico, autonómico, o central, por demencía, o mielopatía (compresión medu lar). Prueba rotatoria de los índices, • • ••• H Ht« • • booksmedicos.org 1302 Parte XIII ■Sistema nervioso que actúa el estímulo, una neurona aferente o sensitiva que conduce ei impulso desde aquel hasta la neurona eferente o motora y esta última, que vehiculiza la respuesta al efector, sea este un músculo o una glândula. No puede estabiecerse un sitio Unicode lesión que justifique toda su signosintom atología. Afecciones con obstrucción dei finjo de LCR: hidro cefalias congênitas o adquiridas, meningitis o meningoencetálítis con bloqueos dei espacio subaracnoideo, fracturas dei cráneo. - Los exámenes eléctricos, como el electroencefalograma o el estúdio de los potenciales evocados, que sirven para explorar enfermedades vinculadas con trastornos convulsivos o afecciones difusas dei sistema nervioso, - Las biopsias dei tejido cerebral, que pueden ser necesarias, sobre todo en pacientes en quienes los demás métodos no arrojen resultados concluyentes y se hace imprescindible la confirmación etiológica dei proceso. Mientras se encontraba en observación, evolucionó con deterioro dei senso ri o que progresó al estado de coma asociado con anisocorta con midriasis paralítica dei ojoderecho. Los resultados deben referirse según esquemas donde conste ia distribución cutânea de los nervios periféricos y la segmentaria o dermatómica (fig. Las fibras espinales entran en el cráneo por el agujero occipitai y luego lo abandonan por el agujero rasgado pos terior. La resonancia magnética de cerebro (fig. En su mayor parte es un sistema eferente que controla el músculo liso, el músculo cardíaco y las glândulas, pero también están comprometidas fibras aferentes que provienen dei corazón, dei aparato digestivo y de la vejiga. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Aiteraciones de 1a isostenia, es decir, de la adecuada intensidad o fuerza de la acción motora. Estas • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org Sindromes y patologias ■Sindromes m edulares 1351 òi)0posteriw G QÍ Fasciculo S L Tracto espinocerebeloso posterior, Tracto corti coes pinai lateral. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Estímulos visuales y acústicos, los cuales modificarán la posición de la cabeza. El temblor puede aparecer con fármacos como el litio, los antidepresivos tridciicos, el ácido valproico y los broncodilatadores. Área premotora Áreas 5 y 7. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV No se constato debilidad en los músculos cervicales. ENFERM EDADES DE LAS RAÍCES NERVIOSAS O RADICULOPATÍAS Las raíces ventral o anterior y dorsal o posterior, ya por fuera de la medula, siguen un corto trayecto en forma separada y luego se unen para constituir el nervio espinal. Déficit neurológico No S. de Horner, inyección conjuntival, congestión nasal, rinorrea Puntos gatillo faciales Náuseas, vôm i tos, déficit neurologico, rigidez de nuca, alteracio n esd e la co nd end a Vômitos, déficit neurológico, rigidez de nuca CTT: cefalc-a tipo tension; HTA: (nipenerston arterial. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV El paciente presenta paresia dei recto interno homolateral y nistagmo dei ojo contralateral durante la abducción. Si se tienen en cuenta los hallazgos dei exam en físico y el com prom iso esfinteriano y sensitivo, se podrá entonces rotular el cuadro com o un sindrom e de la cola de caballo :L2-S5}, una de las etiologias dei sindrome de la segunda motoneurona. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Resonancia m agnética con engrosam iento m enín geo en una criptococosis. Hav hiperestesia contralateral disociada en el sín drom e talámico, con hemianestesía táctil y profunda, v hemihiperestesia al dolor via temperatura (algias talámicas). A ntecedentes fam iliares: algunos movimientos anôma los tienen un trastorno hereditário de base: temblor esen cial, enfermedad de Huntington, sindrome de Gilles de la Tourette, etc. Lóbulo anterior o paleocerebelo Es la porcíón dei cuerpo cerebeloso rostral en reíación con el surco primário, que lo separa dei lóbulo posterior, y está constituído por el vermis anterosuperior y la corteza paravermiana contígua. El motivo de consulta suelen ser los trastornos mnésicos, habitualmente referidos por un familiar. Se estudian las diferentes funciones cognitivas y, sobre la base de esto, se hace un diagnóstico etiológico aproximado. Prueba de Weber Se coloca el diapasón vibrando en el vértex craneal v se íe pregunta al paciente si la vibración se desvia lateral mente hacia la derecha o hacia la izquierda (fig. Se evalúan la veiocidad con que efectúa el movimiento, la fluidez de este o sinergia, la corrección en cuanto a la dirección v sentido, así como la precisión para ubicar el destino y lograr el cometido indicado, En los miembros inferiores se efectúa la prueba talónrodilla (fig. Según el sitio de la lesión, los trastornos de la motilidad pueden ocasionar: hem iplejía o hem iparesia, paraplejía o paraparesia, cnadriplejía o cuadriparesia, m onoplejía o m onoparesia. Ten iend oen cuenta Ias hemorragias nasales, el diagnóstico probable es un tum or dei cavum que invade el seno caver noso. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV 66-4-1. Factores de riesgo para ACV isquémico Hipertensión artéria!" INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Evolución: la manera en que ei trastorno evoluciona desde su comienzo también puede ayudar al diagnóstico. estúdio por imágenes para determ inar la exis tência o no de una masa ocupante. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV El insomnio es el trastorno dei sueno más cornún, lo padece un tercio de la población, es crônico en un 10% de los casos y es más frecuente en mujeres y en personas mavores de 65 anos. Paga en OXXO, BBVA Bancomer y Banamex. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV 2. Este síndrome se caracteriza por ser un deterioro adquirido, respecto de un estado anterior conocido, por interferir en las acti\idades de la vida diaria dei paciente y por ser independiente dei nivel de conciência. C: cervical; D: dorsal; L: tumbar; S; sacra. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Entre las causas se encuentran ia infección sifilitica, la diabetes o la neuropatía alcohólica. 65-2-10. Su fisiopatología se desconoce; puede deberse a un desequilibrio dei sistema nervioso autônomo, o a una acentuación dei tembior fisiológico (caso clínico 63-5-1). Por medio de ellos el cerebeio ejerce su función sobre los músculos voluntários. Faciesparkinsoniana: también Ilamada cara d e jugad ord ep ôqu er, se caracteriza por su inexpresividad, disminución de la mímica, con escaso parpadeo, mirada fija, piei lustrosa de aspecto grasoso {cara de pom ada), con b boca entreabíerta y con saliva que fluye por sus comisuras. Las causas más frecuentes de hipotensión ortostatica son: ■■ dism inución de la volem ia: por hemorragia, deshidratación, enfermedad de Addison, diarreas, diuresis excesiva, vômitos; • fá rm a c o s: guanetidina, prazosín, fenoxibenzamina, fentolamina, alfa-metildopa, clonidina, labetalol, fenotiacinas, nitratos, tiazidas, amitriptilina, imipramina, halopidol, barbitúricos, levodopa, antihistamínicos, bromocriptina; • lesiones que interrurnpen la conducción m edu lar (p. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Inerva los múscu los pronador redondo, flexor radial dei carpo, flexor común superficial de los dedos y pronador cuadrado. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV ^Cuál es la fenomenologia dei movimiento? Todo nistagmo provocado por la rotación que dura menos de 15 segundos se considera prueba de inexcitabiiidad laberíntica, v si se prolonga más de 40 segundos, se habla de hiperexcitabilidad laberíntica. Sistema nervioso Cefalea tipo tensión Existen muy pocos estúdios que comparen pacientes durante los ataques y fuera de ellos. La función autonómica de penderá de una serie de estímulos aferentes provenientes de la piei, de los sentidos o de estructuras profundas (fig. En el caso dei hemisfério dominante va acompanado por trastornos afásicos dei lenguaje {suspensión dei lenguaje, parafasias, etc.) Exploración sensitiva Se investiga el tacto mediante el pincel dei martillo neurológico o simpiemente rozando la cara dei paciente con los dedos dei examinador. En las p oli- neuropatías, el cuadro es más a menudo sensitivo-motor o mixto. Es característica de la enfermedad de Parkinson y también de otras afecciones extrapiramidales como la enfermedad de Huntington. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Sus causas se han expuestoanteriormente. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Ve ase Bibliografia cap. toideo, cruzando luego el triângulo cervical posterior, para inervar el músculo trapecio. Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica Argente, Alvarez 2ª Edición. La parálisis de las cuerdas vocales da lugar a una voz b ito n a l (disfonía). INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV plano horizontal de ida y vuelta, sin espacio intersacádico, Los procesos que involucran el espacio subaracnoideo (aneurismas de comunicante posterior, meningitis que suele observarse en enfermedades cerebelosas. Puede ser medular o radicuiar, según que la lesión asiente en la medula o en Ias raíces anteriores, de manera similar a la descrita para la paraplejía. 66-6-3. La lesión de la cintilla óptica da lugar a una hem ianopsia homônima contralateral casi siem- Alteraciones Las alteraciones campimétricas pueden clasificarse en los siguientes tipos. Los trastorn os d ei eq u ilíb r io se originan por proble mas en el sentido de ia posición, en el sistema motor o en el cerebelo, En estos casos, la coordinación de movimientos en las extremidades puede encontrarse comprome tida y los sintomas dei paciente son percibidos en el tronco o en las piernas (a diferencia de las afecciones ves tibulares, reconocidas por el enfermo “en la cabeza"). La intoxicacíón por pioino, utilizado por ejemplo en la fabricación de pilas o pintura, puede producír manifesta- Enfermedad de Parkinson Miastenia grave de comienzo en adultos mayores Esclerosis lateral amiotrófica • • ••• Migraria Miastenia grave de comienzo en la juventud Esclerosis múltiple Enfermedad de Alzheimer Hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurism as cerebrales congênitos H Ht« • • booksmedicos.org Anamnesis de los antecedentes ■Antecedentes neurológicos 1265 ciones conductuales, neuropatía periférica y síndrome si milar a la esclerosis lateral amiotrófica. Se explora pidiéndole al paciente que realice: figuras geométricas simples y elementaies, como una línea recta, otra curva, un círculo, un óvaio, un cuadrado o una espiral; disenos simples o algo complejos, incluso que entranen la utiiización de datos elementaies de perspectiva: que dibuje un árbol, una casa, etc. Características de los distintos tipos de temblor Tipo de temblor Local ización Características Lesión Parkinsoniano Preferente mente en los dedos de las manos y en los brazos De reposo o de actitud D ism inuyecon los movimientos intencionales Se exacerba con el estrés Sustancia nigra Lento y de gran amplitud Fisiológico En los dedos y en las manos Aparece en estados de estimulación adrenérgica Postura!, fino y rápido Carece de lesión Cerebeloso En los miembros superiores Temblor intencional En las víascerebeíosas Esencial Compromete las manos, la cabeza y la voz Es un tem blor postura 1o inten cional Lento y de mediana amplitud Se exacerba con el estrés y me jora con ef alcohol Desequilíbrio entre el sistema nervioso autônom o o por exacerbación dei tem blor fisioló gico Enfermedad de Temblor en la región proximal de ios miembros superiores Grueso y de gran amplitud Degeneración hepatolenticular Wilson • • ••• H Ht« • • booksmedicos.org Motivos de consulta • Movimientos anorm ales involuntários 1239 C aso clinico 63-5-2 Paloma, de 33 anos, con antecedentes de dos abortos espon tâneos, com enzó a presentar episodios de m ovimientos invo luntários rápidos de gran amplitud en ambos m iem bros su periores, que se acentuaban en reposo y eran enmascarados con el movimiento voluntário. ■ Actitud en flexión dei miembro superior a raiz de la contractura, con leve flexión dei brazo, flexión dei antebrazo sobre el brazo con ligera pronación v dedos fle xionados sobre Ia palma, aprisionando el pulgar entre los restantes. Trayecto dei nervio facial y sus lesiones Debajo dei agujero estilomastoideo Parálisis dei mismo lado de la lesión con indemnidad de las fun ciones secretorias, dei músculo dei estribo y dei gusto En el conducto por encima de su unión con la cuerda dei tímpano Parálisis de los músculos faciales homolateraíes y alteradones dei gusto en ios dos tercios anteriores de la íengua Por encima dei origen dei nervio dei músculo dei estribo Parálisis facial asociada con alteraciones gustativas de los dos ter cios anteriores de la lengua e hiperacusia Por encima det gânglio geniculado Parálisis de los músculos de esa hemicara, con alteraciones gusta tivas, hiperacusia y falta de lagrimeo de ese lado Lesión protuberancial Suele asociarse con el compromiso dei VI par • • ••• H Ht« • • booksmedicos.org Exam en físico * Pares craneales 1289 Fig. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV De rodilia. IExiste relación entre la sintomatologia actualy los hallazgos positivos en el examen físico? dorso dei pie. Se Ie indica al pa ciente que, primero con los ojos abiertos y luego manteniéndolos cerrados, toque con la punta dei dedo índice de una v otra mano el extremo de su nariz, repitiendo los movimientos todas las veces que se consideren necesarias y a diferentes velocidades, para poner de relieve de fectos discretos. 67-4-1). La etioíogía es ateromatosa o embólica a partir de un sector arterial pró xima! INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV • Otras causas: pueden hallarse movimientos coreicos en casos de encefalitis, tirotoxicosis, lupus eritematoso sistêmico, policitemia vera e histeria (caso clínico 635-2). En ei paciente cerebeloso se observa que su brazo continúa flexionándose hasta gol pear su mano contra el hombro. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Lapalpación, que de preferencia debe eféctuarse ubicando la cara palmar de los dedos dei explorador perpen dicular al eje mayor de las fibras det músculo evaluado, revela una consistência aumentada en los estados de hipertonía y masas musculares particularmente blandas y fácilmente depresibles en los músculos hipotónicos. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Esta característica se traduce dentro dei examen dei campo visual como la m an cha ciega fisiológ ica v se ubica en el campo visual temporal. Físiopa.to-tanto de la técnica como del pensamiento para su desa- logía, Semiotecnia y Propedéutica, una . hemicraneo - holocráneo {Cuál es Iaintensidad? DIAGNÓSTICO Para realizado, es necesario: 1. • Rigidez de nuca: es temprana en las meningitis agu das, por ejemplo, ias bacterianas producídas por neumococo o meningococo. C omentário El com prom iso de la sensibilidad vibratória en el diabético suele anteceder al compromiso de otras form as de la sensibi lidad y anuncia el comienzo de la polineuropatía diabética. iQ u é estúdio solicitaria para confirmar su presunción? Dism inución transitória de la visión En los pacientes jóvenes puede ser la expresión clinica dei aura que precede a un episodio de migraria. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Con frecuencia es idiopática, aunque siempre deben descartarse lesiones estructurales a nivei de la base dei craneo (caso clínico 65-2-8). INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV El sintoma clave es la fatigabilidad de algún músculo o de todos ellos. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Reconocidas las cualidades antes citadas dei objeto explorado, se procederá a su re conocimiento propiamente dicho y a su nominación. No utiliza radiaciones ionízantes v consta de múltiples bobinas para obtener información de cada región dei cuerpo, en forma específica y con mayor resolución. Es conveniente, a veces, explicar al pa ciente la tinalidad y los lineamientos generales de esta prueba v aun los resultados que se pretenden de eila. Existen varias hipótesis que tratan de explicar el papel dei sistema extrapiramidal en el control de la función mo- • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org P arte XIII • S iste m a n e rv io s o tora. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Pueden también observarse posturas que el paciente adopta como actitud antálgica, en el caso de afecciones dolorosas radiculares, como por ejempio en las lumbociatalgias, en las que ei enfermo presenta una escoliosis hacia el lado opuesto ai dolor, que permite la apertura de los agujeros de conjugación y ia disminucíón de la presión sobre la raiz. o | En los nirios, los signos meníngeos pueden ser esca- sos, y predominan las convulsiones y los vômitos. iQ u é estúdio complementario le solicitaria iniciaimenie? Es el único par craneal cuyas fibras radiculares emergen a nivel de la su perfície dorsal dei tronco dei encéfalo, para penetrar en el seno cavernoso. La córnea puede sufrir una cicatriz producto de traumatismos o infecciones (p. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Causas de distonía Encefalopatía perinatal (parálisis cerebral): anoxia, trau matismo, kernícterus Fármacos: levodopa, antipsicóticos, brom ocriptina, litio, carbam azepina, fenitoina, metoclopramida Tóxicos: metanol, manganeso, mercúrio Encefalitis letárgica y otras Accidentes cerebrovasculares Tumores dei SNC Traumatismos Distonía de torsión ídiopática: hereditária, esporádica Psicogénica Hereditárias: coreoacantocitosis, enferm edad de Wilson, en fermedad de Huntington, distonía que responde a la levo dopa, gangliosidosis, leucodistrofia meta cromática, sindrom e de Lesch-Nyhan, enferm edad de Leigh, lipidosis, ataxia telangiectasia, enfermedad de Hallervorden-Spatz, enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher, atrofia olivopontocerebelosa, parálisis su pranuclear progresiva joven se deba a la reacción inducida por un fármaco; si el comienzo es más gradual, en un adolescente, sugiere Ia posibilidad de un trastorno crônico, como una distonía de torsión ídiopática o una enfermedad de Wilson. Otras menos frecuentes: neuropatías craneales, diplopia por paresia dei III o VI par, meningitis por contaminación, irritación radicular o implantes tumorales epi dermoides. Deja el tronco por dentro dei VIII par a nivel dei ângulo pontocerebeloso y entra en el conducto auditivo interno junto con el nervio auditivo y la artéria auditiva interna, dirigiéndose ai gânglio geniculado. l. Resonancia magnética de médula espinal que m ues tra un absceso epidural (flechas). Como estas lesiones suelen afectar también las estructuras adyacentes dei tronco, se asocian con diversos sintomas concomitantes. En los casos graves puede asociarse con debilidad, aunque por lo general sin alteraciones de los reflejos y sin fasciculaciones (caso clínico 65-3-1). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ante un paciente que presenta una convulsión, es ha bitual plantear el diagnóstico de epilepsia, pero deben tenerse en cuenta otros diagnósticos diferenciales. Otro elemento de valor de esta nueva tecnologia es su capacidad de evaluar los vasos sanguíneos de grande, me diano y pequeno calibre con resolución homologable a la angiorresonancia y detalle similar al que ofrecen las an giografías por cateterismo, pero en forma no invasiva, mediante ia angio-TC (angio-TCMS). Indicaciones Las indicaciones de estas técnicas son 1a patologia ate romatosa (la más frecuente), las malformaciones vascula res intracraneanas, como aneurismas, malformaciones • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org Exám enes com plem entados • Estúdios por imágenes 1421 CUADRO 67-4-1. En general, se realiza cuando es difícil establecer si el proceso es predo minantemente axonal o desmielinizante pues, en este úl timo caso, la identificación de desmielinización asociada con inflamación puede guiar fa terapêutica. 65-2-2. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Pueden aparecer dolor v pérdida sensitiva, según Ia patogenia subyacente. Con ia otra mano, colocada encima dei plano horizontal en que está tendido el enfermo, comprueba la fuerza de ta caída de la cabeza, cuva rapidez se aprecia visualmente. ción no logran contracciones sostenidas, como mantener un puno cerrado o la lengua protruida. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV El território anatômico afectado y, por to tanto, las manifestaciones clínicas dei paciente dependerán dei vaso comprometido. B. Hemiplejía izquierda y parálisis dei III par derecho (ptosis palpebral). INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Asim ismo, las vias supranucleares que gobiernan los m ovim íentos faciales voluntários son diferentes de las que controlan los m ovim íentos involuntários em ocionales, por Io que es posible que estos últimos estén conservados en una parálisis facial. Cuando abre los ojos, estos adquieren una expresión de sorpresa. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV A lteraciones en el nervio óptico La porción intraocular dei nervio óptico o papila es la que puede observarse en el examen dei fondo de ojo. Historia familiar CUADRO 66-15-5. reflejo plantar. • • ••• H Ht« • • booksmedicos.org 1224 Parte XIII ■Sistema nervioso CUADRO 63-1-1. El paciente debe caminar hacia adelante y hacia atrás, y en forma lateral, así como también debe evaluarse el incorporarse de una silla. Después de su aplicación usual se pro duce la extensión dei hallux y, eventualmente, la dei resto Fig. Tiene también otras aplicaciones como dife renciar un tumor necrótico de un absceso o caracterizar Difusión Fig. Nuevo ícono de Reconocimiento de patrón, para destacar las formas de presentación características de las enfermedades, además de los ya existentes íconos de Alerta y de Concepto clave, que resaltan los aspectos más importantes del texto. EI de reposo es cion de los gânglios de la b asey dealg u na manera se manifiesta en todas estas enferm edades si se la busca característico de la enfermedad de Parkinson, mientras con detenim íento. Alteraciones de la sensibilidad superficial v profunda, que pueden ser de igual, mayor o menor intensidad que los trastornos motores, de distribución distai "en bota o guante" y con dolor a ia compresián de masas mus culares (se debe diferenciar de miositis) o los trayectos nerviosos (fig. Toda esta información asienta en una pe quena área dei neuroeje, de manera que lesiones peque nas pueden ocasionar déficits neurológicos graves y ex tensos. SÍNDROME DE SHY-DRAGER Es un síndrome que se caracteriza por disfunción au tonómica primaria acompanada por degeneración pira midal, extrapiramidal y cerebelosa. Otras permiten conocer la integridad de las vias aferentes: respuesta vasoconstrictora ante • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org 1324 Parte XIII • Sistema nervioso ruídos fuertes, estrés y ai sumergir una mano en agua fria, lo que ocasiona hipertensión arterial de segundos de duración. Fisiopatologia - Porth 7ed.pdf. Se han preconizado otros métodos menos específicos, como la prueba dei linmlus, para la detección de toxinas de gérmenes gramnegativos. En el segundo caso se analiza la función (motilidad, sensibilidad, neurovegetativa) de manera general procediendo luego a la identificación dei nervio o la raiz involucrada. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV H cular; los músculos más vulnerables son los extrinsecos • • ••• H Ht« • • booksmedicos.org Motivos de consulta • Debilidad m uscular 1243 C aso clinico 63-6-1 Âmbar, de 40 anos, sin antecedentes patológicos personales, consulto por debilidad en los cuatro m iem bros de instalación gradual desde hace 15 díasasociada con trastornos degiutorios y dolor proximal en los miembros superiores e inferiores. SISTEMA PARASIMPÁTICO Se puede dividir en dos grandes áreas, la craneal v la sacra; la craneal está constituída por: • El gânglio ciliar, ubicado en la superfície lateral dei nervio óptico, que recibe fibras preganglionares dei nervio motor ocular común (III par) y envia fibras pos ganglionares hacia el esfínter dei iris y los músculos lisos dei cuerpo ciliar. Se hace girar el sillón, a razón de 10 vueltas en 13 segundos. Se utiliza una camilla giratória a nivel de su eje trans versal o longitudinal; el paciente debe estar ubicado a gatas sobre ella y adaptarse a las diferentes inclinaciones que se le imprimen. 65-4-2) (caso clinico 66-7-4 ^ ENFERM EDADES DE LOS PLEXOS NERVIOSOS Parálisis dei plexo braquial Las lesiones de este plexo son infrecuentes y, por lo ge neral, traumáticas o tumorales (heridas penetrantes en la región supraclavicular y tumores malignos dei ápex pul monar). Unknown 11 de noviembre de 2015, 14:32. El estúdio electromiografico se complementa con los estúdios de neuroconduccíón. Los reflejos se encuentran abolidos por debajo de la lesión. Clásicamente se En los miembros superiores se explora con la clásica prueba índice-nariz (fig. Yéase también el capítulo 66-3 S ín drom epim m idal. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV El paciente presenta estrabismo y diplopía, así como posturas anormaies de la cabeza con el fin de compensar esta última. La motilidad activa voluntária se evalúa pidiéndole al paciente que cierre la mandíbula, al mismo tiempo que se palpan los músculos maseteros y temporales, los cuales deben contraerse de manera bilateral, Para evaluar los pterígoideos se debe so licitar al paciente que realice movimientos de lateralización (diducción) de la mandíbula. Diagnóstico diferencial de los síndromes de la primera y Ia segunda neurona motora Función nerviosa Lesión de la primera neurona motora (parálisis corticoespinal) Lesión de la segunda neurona motora (parálisis espinomuscuiar) Motilidad voluntária Parálisis o paresia de muchos músculos, polim uscular Parálisis o paresia que puede afectar músculos aislados Tono muscular Hipertonía o contractura Hipotonia, atonía o flacidez Trofismo No hay atrofia, salvo la ocasionada por la inactividad Atrofia de los músculos paralizados Hiperreflexia Cutaneoabdom inales abolidos Signo de Babinski Hiporreflexia o arreflexia Cutaneoabdom inales normales No hay signo de Babinski Motilidad asociada Hay stncinesias No hay sincinesias Fa sei cu (aciones Ausentes Presentes Reflejos: profundos superficiales a no rm ales • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org Sindrom es y patologias • Sindrome de Ia segunda neurona motora 1343 Las pararaplejías o diplejías braquiales son üifrecuen tes. Download Free PDF. Durante el re p o s o se pueden observar los signos de desnervación (fibrilaciones, ondas agudas positivas y fasciculaciones), como también otro tipo de actividad es pontânea: descargas repetitivas de alta frecuencia simples y/o complejas, neuromiotonía o miotonía (fig. La miotonia mejora con el ejercicio repetido, a diferencia de la paramiotonía congênita, en la cuai los sintomas tipicamente empeoran con el ejercicio o la repetirión de contracciones (miotonia paradójica). Esta puede estar asociada con la presencia de fasciculaciones. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV A lteraciones dei tallo o tronco cerebral Son los trastornos de la sensibilidad que acompanan a los síndromes pedunculares, protuberanciales y bulbares (alternos) descritos en el capítulo referido a síndrome piramidal. • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org S ín d ro m esy patologias • Síndromes lobares 1371 Exám enes com plem entarios Como estudios diagnósticos complementarios para evaluar la patologia cerebelosa se utilizan Ia resonancia magnética de cerebro con técnica de difusión y la angiorresonancia, si se desea evaluar una probable patologia isquémica aguda. 65-9-1). La respuesta consiste en la contracción de los músculos de la pared abdominal homolateral y el despla zamiento consiguiente dei ombligo hacia ei lado estimu lado. 3. El movimiento anormal puede estar entonces relacionado con ia patologia psiquiátrica, con su tratamiento con psicofármacos, o el paciente puede tener un trastorno caracterizado tanto por la presencia de movimientos anormaies como de alteraciones de ia conducta, como ocurre en ia enfermedad de Huntington o en ia enfer medad de Wilson. Alteraciones La hipotonía (disminución dei tono muscular) puede ser de grado variable, asociarse con otros trastornos neu rológicos o bien constituir por sí sola toda la enfermedad. El pie cae bruscamente y golpea los dedos contra el piso pro duciendo un sonido característico. Las v ia s e fe re n te s m o to ra s v is c e ra le s (parasimpáticas) que involucran a los pares III-VII-IX v X dífieren de las vias motoras somáticas por el hecho de que aquellas conforman una cadena de tres neuronas (tronco encefálico-ganglios-organo blanco en la cabeza, tórax y abdô men). INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Las fibras corticorreticulares llevan los impulsos prove nientes de la corteza cerebral. el h az vestibu loespinal m ediai, con influencia excitatoria o inhibitoria en la región cervical v dorsal alta de la médula espinal. TRASTORNOS EN LA SUDORACIÓN Existe una transpiración termorregulatoria (como respuesta a los câmbios ambientales) v otra emocional (sobre todo en las palmas, las plantas v las axilas). Se lo considera un reflejo de protección que evita el dano muscular potencial producto de la tensión exagerada (véase cap. Las lesiones infra nucleares o periféricas también suelen asociarse con ei compromiso de los pares X y XII, secundarias a alteraciones a nivei dei agujero rasgado pos terior (tumores, traumatismos, exudados inflamatorios meningeos). A su vez, un adecuado estado de vigiiia (el estar despierto) es necesario para que se estabiezca ese enten dimiento normal Estos dos pilares dei estado de concien cia dependen de dos estructuras importantes dei sistema nervioso: el entendimiento depende dei correcto funcionamiento de ía corteza cerebral (especialmente la zona frontal); ia vigiiia depende de la normalidad dei tronco cerebral (formación reticular ascendente, cuyas prolonga ciones se distribuyen de manera difusa sobre la corteza cerebral activando el sistema de conciencia corticai). pendientes de los pares craneales. Reconocimiento de imágenes: se estudia el reconoci miento de imágenes simples y sencilías, como figuras ge ométricas; dibujos simples y esquemáticos (una casa o un barco); disenos emblemáticos (una cruz); dibujos o disenos complejos (una lâmina que reproduzca un paisaje o una escena de la vida cotidiana). col. 6a reimpr. La evaluación de los pares craneales debe realizarse en forma ordenada y sucesiva, desde el I hasta el XII, con el fin de no omitir involuntariamente raaniobras semíológicas que permitan arribar a un diagnóstico correcto de la patologia que los compromete. INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV Darte XIII Se puede observar además en la enfer medad de Huntington v de Wilson en las que también hay alteración de los reflejos posturales. 67-2-1). Una de las pruebas consiste en elevar la temperatura corporal dei paciente un grado centígrado por encima de la normal, exponiéndolo a una fuente de calor o tapándolo con cobertores, deberá permanecer así durante 15 a 20 minutos, después de lo cual experimentará una pro fusa sudoración generalizada.
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